Les présentations

Messages clés de toutes les présentations du 17 et 18 février 2017

GUY WADDELL

Les saignements utérins anormaux de la pré-ménopause et péri-ménopause.

  1. – Approche systématique des SUA aide au diagnostic différentiel;
  2. – Possibilité d’un cancer/hyperplasie de l’endomètre est toujours une préoccupation;
  3. – Biopsie de l’endomètre si facteurs de risque en pré-ménopause :
    – Âge > 40 ans ;
    – IMC > 30;
    – Nulliparité, diabète;
    – Anovulation / SOPK;
    – Hx familiale cancer colorectale non-polyposique héréditaire;
    – Échec du traitement médical;
    – Épaisseur endomètre > 16 mm;
  4. – Biopsie à faire si saignement post-ménopause (SPM) ou si l’échographie démontre :
    – Endomètre > ou = 5 mm avec présence de SPM;
    – Endomètre > 11 mm en l’absence de SPM;
    – Présence de liquide dans l’utérus et endomètre > 3 mm;
  5. – Mesure de l’endomètre par écho utile principalement en post-ménopause;
  6. – Plusieurs traitements médicaux sont disponibles pour les saignements utérins dysfonctionnels (SUD) et maintenant pour les fibromes (Fibristal );
  7. – Traitements chirurgicaux indiquées quand les approches médicales sont épuisées pour les SUD.

SABBAH ROBERT M.D. F.R.C.S.C

Les fibromes uterins symptomatiques de 40 ans à la ménopause; traitement médical, embolisation ou chirurgie

  1. Ne pas traiter les fibromes asymtomatiques;
  2. Toujours évaluer les saignements anormaux après 40 ans;
  3. Le traitement conservateur des fibromes est toujours un premier choix avant de choisir la chirurgie;
  4. Toujours se méfier de fibromes qui progressent en péri et post ménopause;
  5. Les modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM) dont l’ulipristal (Fibristal Ò) représentent un choix de première ligne pour contrôler rapidement (en 5 à 10 jours) les saignements excessifs associés aux fibromes utérins.

GUILBERT ÉDITH , MD., M.Sc

Contraception en pré et péri-ménopause : quelles sont les options et quand cesser?

– La grossesse non planifiée est une réalité tangible chez les femmes de 40 ans et plus. En 2014, on observait 42 avortements pour 100 naissances chez les 40-44 ans et 68 avortements pour 100 naissances chez les 45-49 ans.

– L’âge seul n’est pas une contre-indication aux méthodes contraceptives hormonales. Par contre, si d’autres facteurs de risque sont présents (obésité, HTA, hyperlipidémie, diabète, faible HDL), l’âge peut constituer une contre-indication à la contraception hormonale au regard du risque de maladies vasculaires veineuses ou artérielles.

– La majorité des méthodes de contraception hormonale sont associées à des bénéfices non contraceptifs favorables pour les femmes en péri-ménopause.

– La mesure de l’estradiol et de la FSH sériques n’est pas une procédure valide pour diagnostiquer la ménopause avant l’âge de 50 ans. Il est alors préférable, en l’absence de contre-indications, de proposer d’utiliser la contraception hormonale en continu. Avant l’âge de 50 ans, on peut aussi faire le diagnostic de ménopause après 24 mois d’aménorrhée sans prise d’hormone, sans oublier l’utilisation de méthodes barrières.

POULIN MARIE-JOSÉEE, MD, FRCPC

Les Troubles Anxio-Dépressifs et la Transition Ménopausique: Défi Diagnostique

  • Évaluation psychiatrique standard et :
  • – Évaluez le statut ménopausique;
  • – Faites un calendrier de l‘humeur combinant une échelle des expériences liées au cycle menstruel ;
  • – Faites une évaluation gynécologique si non faite depuis > 1 an, ou si suspicion d‘anomalies ;
  • – Éliminez une comorbidité médicale;
  • – Procédez à une histoire médicamenteuse rigoureuse comprenant la contraception et l’HTS ;
  • – Recherchez les antécédents individuels et familiaux de troubles psychiques dont ceux liés au cycle reproducteur ;
  • Approche thérapeutique personalisée :
  • – Analyse des avantages et risques potentiels des divers traitements reconnus efficaces selon les lignes directrices officielles;
  • – Interventions hormonales en monothérapie ou en combinaison lorsqu’indiquées.

FORTIER MICHEL, MD., FRCSC

Complexes estrogéniques à action tissulaire sélective : une nouvelle munition à notre arsenal thérapeutique.

  • – L’association d’estrogènes conjugués (EC) et du bazédoxifène (Duavive Ò) produit de bons résultats pharmacologiques grâce à l’action tissulaire sélective combinée de ces composés;
  • – Réduction significative de la fréquence et de l’intensité des symptômes vasomoteurs, atténuation des symptômes génito-urinaires (atrophie vulvovaginale) et augmentation significative de la densité minérale osseuse;
  • – Taux cumulatif d’aménorrhée comparable à celui observé avec un placebo;
  • – Taux de douleur et/ou de sensibilité mammaires et effets sur la densité mammaire comparables à ceux d’un placebo sur 2 ans;
  • – Faible risque d’hyperplasie de l’endomètre, de thromboembolie veineuse et d’accident vasculaire cérébral;
  • – Posologie et mode d’administration simplifiés, ne nécessitant pas l’ajout d’un progestatif;
  • – Indiqué pour les femmes non hystérectomisées.

DESINDES SOPHIE , MD

L’hormonothérapie pour les symptômes modérés à sévères: où en sommes-nous après 15 ans de WHI ?

  • – L’HT est le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs;
  • – L’HT est sécuritaire pour la plupart des femmes qui sont au début de la post-ménopause;
  • – Le risque de cancer du sein n’est pas augmenté lors des 5 premières années d’utilisation de l’HT;
  • – Le risque de cancer du sein n’est pas augmenté lors des 8-10 premières années d’utilisation de l’estrogène seul;
  • – La posologie (la plus faible dose efficace) et la durée du traitement doivent être individualisées;
  • – L’ajout d’un progestogène est nécessaire chez les femmes non-hystérectomisées;
  • – Le choix de la voie d’administration de l’estrogène et le choix du progestogène sont déterminés par le désir de la patiente, les facteurs de risques et les effets secondaires;
  • – L’estrogène est administré de façon continue alors que le progestogène est administré soit en continu ou en cyclique (14 jour par mois);
  • – Le régime combiné cyclique est suggéré chez les patientes en périménopause tardive et lors des 2 ans suivant la ménopause;
  • – La protection endométriale est la plus optimale à long terme avec un régime combiné continu;
  • – La dose du progestogène doit être ajustée à la dose de l’estrogène.

JARCEVIC RADOMIR, MD, FRCSC, NCMP

Hormonothérapie (HT) – Suivi et prise en charge des effets secondaires

  • – Nausées: souvent de courte durée; auto-résolutives < 2 mois ; prendre avec nourriture ou au coucher ; thérapie transdermique ; changer de type d’œstrogène, de marque; dose plus faible.
  • – Sensibilité mammaire : Diminuer la dose d’estrogènes (E); modifier l’administration E (lundi au vendredi), (jours 1-25 du mois); modifier le progestogène (P); limiter prise de caféine, chocolat, sel ; hydrochlorothiazide (HCTZ) 25-50 mg x 5-7 jours ; éliminer pathologie mammaire sous-jacente.
  • – Céphalés: E continu non oral ; diminuer la dose E et/ou P ; régime combiné continu ; utiliser progestérone ou dérivé de 19-norpregnane ; prise adéquate d’eau ; réduire consommation sel, café et alcool.
  • – Changement d’humeur : Utiliser un autre P ; diminuer la dose de P ; utiliser un dispositif intra-utérin (DIU) ; changer pour un régime continu combiné ; limiter utilisation d’alcool.
  • – Ballonnement: Diminuer dose de P ; modifier le type de P ; utiliser E continu non oral ; viser faible dose E ; spironolactone ou HCTZ 25 mg.
  • – Saignements: Biopsie endométriale souvent 1ère méthode d’investigation ; échographie pelvienne peut être une option pour mesure de l’endomètre; expectative peut être envisagée les 3-6 premiers mois après début HT ; augmenter dose de P souvent 1ère étape ; utilisation d’un progestatif dérivé de 19-nortestostérone (NET, NETA, LNG, norgestimate) ou progestérone micronisé.

LEMIEUX MARIE-CLAUDE, MD

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause :le grand négligé

L’oestrogénothérapievaginale représente la meilleure option thérapeutique pour les femmes qui n’ont pas de contrindications à ce traitement ;

Les lubrifiants vaginaux peuvent être recommandés pour l’atténuation subjective des symptômes de la dyspareunie (données de type II-2B) SOGC.

Hydratants vaginaux : atténuent la sécheresse vaginale subjective (cela pourrait n’être qu’une réaction placebo non durable au lubrifiant); sont moins efficaces qu’une œstrogénothérapie topique.

VILLENEUVE JOSÉE, MD., FRCPC

Ostéoporose : qui dépister et qui traiter?

La fracture prédit la fracture et a préséance sur le rapport d’ostéodensitométrie ;

La recherche de la fracture clinique est essentielle ;

La fracture de hanche et la fracture vertébrale expriment d’emblée un haut risque et nécessitent un traitement ;

La pause thérapeutique avec l’utilisation des bisphosphonates peut être considérée chez les patientes avec risque modéré.

DODIN SYLVIE , MD.

Déjeuner – conférence sur l’hormonothérapie transdermique

  1. Contrairement aux hormones bio identiques approuvées par Santé Canada et sous prescription, les hormones bio-identiques en vente libre ou dites « personnalisées » n’ont pas fait preuve de leur efficacité biologique ou clinique ni de leur innocuité.
  2. L’oestrogénothérapie par voie transdermique évite le 1er passage hépatique et devrait être la voie d’administration à privilégier chez les femmes présentant des facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse et notamment chez les femmes  ayant un indice de masse corporelle élevé (égal ou supérieur à 30), une hypertriglycéridémie, un diabète et chez les fumeuses.

BOUCHARD CÉLINE, MD

Les lésions vulvaires chez la femme en post-ménopause.

  1. Le prurit vulvaire en ménopause est rarement causée par une infection à candida.
  2. Reconnaître le lichen scléreux
    • – Débuter la thérapie avec onguent clobetasol 0,05% HS.
    • – Suivi à long terme par gynécologue ou dermatologue pour cas modéré à sévère: détection du cancer épidermoïde à son début
  3. Penser au lichen plan si douleurs importantes avec atteinte du vestibule
    • – Référer pour prise en charge car difficile à soulager
  4. Chez les femmes âgées: toute lésion anormale qui ne répond pas au traitement médical doit être biopsiée.

BESTMAN-SMITH JULIE , MD., Ph.D. FRCP

La vaccination de la femme âgée

La femme âgée ménopausée devient plus susceptible de contracter des infections dont certaines peuvent être prévenues par la vaccination.

Il est important de mettre à jour le calendrier vaccinal des femmes adultes soit :

  1. Vaccination annuelle contre l’influenza ≥ 60 ans et < 60 ans avec facteurs de risque de complication;
  2. Vaccination contre le pneumocoque à l’aide du vaccin polysaccharidique 23 (Pneumovax) chez les patientes de ≥ 65 ans et  chez les patientes de  ≥ 18 ans avec risque accru d’infection invasive (similaire aux indications du vaccin contre l’influenza). Chez les patientes immunosupprimées ≥ 18 ans on vaccine avec le vaccin conjugué (Prevnar 13) et 8 semaines plus tard avec le Pneumovax et un seul rappel de Pneumovax à 5 ans;
  3. Il est recommandé de vacciner les patients de ≥ 60 ans avec le vaccin contre le zona et on est autorisé à l’offrir chez les patients à partir de 50 ans (attention si patiente fortement immunosupprimée);
  4. Vaccination contre le VPH : aucune limite d’âge;
  5. Un rappel à l’âge adulte de dCaT.

ROUSSEAU DANIÈLE, MD., FRCSC

Dysfonction sexuelle en ménopause: l’arsenal thérapeutique existe-t-il réellement?

  1. La sexualité est de nature multifactorielle et biopsychologique; parmi ces facteurs on retrouve le vieillissement et le déclin hormonal
  1. Les dysfonctions sexuelles féminines se divisent en 3 catégories
  • – Trouble de l’intérêt / de l’excitation sexuelle chez la femme
  • – Trouble de l’orgasme chez la femme
  • – Trouble de la douleur génito-pelvienne / de la douleur liée à la pénétration
  1. Peu de traitements pharmacologiques disponibles et un seul produit naturel (Zestra) approuvé par Santé Canada pour les troubles du désir et de l’excitation sexuels féminins.
  1. Favoriser l’approche multidisciplinaire
  1. Parmi les meilleures options dont nous disposons à l’heure actuelle pour la DS féminine, on trouve:
  • La prise en charge de l’atrophie vaginale (cf présentation de Marie-Claude Lemieux);
  • La prise en charge des facteurs contributifs à la dysfonction et qui peuvent être traités;
  • Le counseling en sexologie. (I-A, SOGC 2014).

LEBLANC MARIE-HÉLÈNE, MD, FRCPC, FACC

Maladie cardiaque et présentation clinique:  Existe-t-il des différences entre les sexes ?

Les femmes ont les mêmes facteurs de risque que les hommes. Cependant le diabète augmente de 3 fois le risque de MCV et le tabagisme augmente de 50 % le risque de MCV comparativement aux hommes.

Le mode de présentation de l’infarctus est le même que chez un homme. Par contre l’angine se manifeste souvent par des douleurs ou malaises très atypiques.

La pré-éclampsie et le diabète de grossesse de même que les ovaires polykystiques et la ménopause précoce sont des facteurs de risque importants de MCV.

Les maladies inflammatoires (PAR, LED) sont des facteurs prédisposants.

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez les femmes.

DUCHESNE NATHALIE, MD, FRCPC

Cancer du sein : mise à jour 2017 : point de vue de la radiologue.

 Référence: Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):e615-e625 

PROVENCHER LOUISE , MD., FRCSC

Qui tester en génétique?

Le premier test génétique s’effectue chez la personne la plus susceptible d’avoir une mutation dans son gène BRCA1 ou BRCA2.

  1. Femme avec cancer > femme sans cancer
  2. Femme avec cancer de l’ovaire > femme avec cancer du sein
  3. Homme avec cancer du sein > femme avec cancer du sein
  4. Femme ayant eu un cancer à un jeune âge > femme ayant eu un cancer à un âge avancé


Indications de tester en 2017 :

  1. Mutation familiale identifiée BRCA ou autre
  2. Cancer du sein diagnostiqué à < 45 ans (50 ans si petite famille)
  3. Cancer du sein triple négatif
  4. Cancer séreux de l’ovaire ou trompes ou primaire du péritoine
  5. Cancer sein et ovaire chez la même personne
  6. Cancer du sein bilatéral (ou 2 primaires sein) surtout si 1e < 50 ans
  7. Cancer du sein chez l’homme < 50 ans ou + 1 autre cas dans  la famille


Pour les patientes avec cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs :

 Un traitement endocrinien adjuvant est recommandé et a un avantage prouvé par de multiples études randomisées et des méta-analyses…

  1. Améliore la survie globale
  2. Diminue la mortalité spécifique par cancer du sein
  3. Améliore la survie sans maladie
    • – Diminue les récidives locales
    • – Diminue les récidives controlatérales

DESINDES SOPHIE, MD

Cancer du sein: Mise à jour en 2017 : point de vue de la gynécologie.

  1. Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) et les symptômes d’hypoestrogénisme peuvent avoir des impacts significatifs sur la qualité de vie des femmes en post-ménopause;
  2. Des traitements non-hormonaux efficaces sont disponibles;
  3. Une estrogénothérapie locale peut être envisagée chez une patiente avec cancer du sein si les alternatives sont inefficaces;
  4. Les traitements non hormonaux représentent la première ligne de traitement du SGUM chez les femmes pendant et après le traitement d’un cancer du sein;
  5. Chez les femmes avec une histoire de cancer du sein estrogéno-dépendant qui présentent des symptômes urogénitaux, l’estrogénothérapie vaginale doit être réservée aux patientes qui ne répondent pas aux alternatives non-hormonales;
  6. La décision de débuter un traitement vaginal d’estrogène doit être prise en collaboration avec l’oncologue;
  7. Discussion sur les bénéfices et risques potentiels d’une estrogénothérapie vaginale faible dose.